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Quellenangabe der Berichte:
Fachzeitschrift Orthopress
© 2001 FIWA Verlag GmbH Köln
Hier kommen Sie zur Homepage von ORTHOpress
An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf 
Auf grafische Bild-Darstellungen muss ich aus urheberrechtlichen Gründen weitgehendst verzichten.
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PDN:
Ein neues Polster für die Wirbel...
Unsere Bandscheiben sind viel mehr als nur eine flexible Verbindung zwischen den einzelnen Wirbelkörpern:
Sie puffern als Stoßdämpfer auf Schritt und Tritt unsere Wirbelsäule ab und sorgen dafür, dass sich die einzelnen Wirbel stets in optimaler Entfernung zueinander befinden.
Solange die Bandscheiben gesund sind, kann diese Aufgabe optimal erfüllt werden.
Bei vielen Menschen lassen jedoch mit der Zeit die Bandscheibenfunktion und die Pufferfunktion nach.
Ein solcher Funktionsverlust bleibt häufig unbemerkt, bis das Bandscheibengewebe vorfällt und Nerven im Rückenmark so bedrängt, dass eine Operation unvermeidlich ist.
Bei diesem Eingriff wird in aller Regel das Bandscheibenfach "ausgeräumt", das heißt, der Gallertkern wird weitgehend entfernt, denn sonst könnte es leicht zu einem späteren Zeitpunkt nochmals zu einem Vorfall kommen.
Da man aber weiß, dass der herausgenommene Bandscheibenkern sehr wohl eine wichtige Funktion erfüllt hat, forscht man seit vielen Jahren an einem vollwertigen Ersatz.
Mit der neuesten Generation der künstlichen Bandscheiben steht nun ein von Dr. Charles Ray entwickeltes Implantat zur Verfügung, welches die Behandlung von Bandscheibenvorfällen revolutionieren soll.
Über den "Prosthetic Disc Nucleus" (PDN) sprach ORTHOpress mit Drs. Patrick Simons, Neurochirurg an der MediaPark Klinik in Köln.
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Herr Drs. Simons, was passiert genau, wenn unsere Bandscheiben ihre Funktion verlieren?
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In der Nacht saugen sie sich mit Wasser voll und werden prall-elastisch, so dass sie ihre stoßdämpfende Funktion bestmöglich erfüllen können.
Über Tag wird das Wasser dann durch das zu tragende Körpergewicht aus dem Bandscheibenkern ausgepresst.
Im Laufe der Jahre aber schafft die Bandscheibe es nicht mehr, den aufgetretenen Flüssigkeitsverlust auszugleichen - der Kern verliert immer mehr Wasser und damit seine Funktion.
In diesem Stadium kann bei einer Kernspinuntersuchung die Degeneration bereits beobachtet werden:
Der Bandscheibenkern stellt sich dunkel dar;
der Arzt spricht von einer "schwarzen" Bandscheibe.
Häufig ist dieser Zustand schon von mehr oder weniger häufig auftretenden Rückenschmerzen begleitet.
Dies liegt daran, dass der den Bandscheibenkern umgebende Faserring schlaffer wird und an Höhe und Spannung verliert:
Häufig werden seine schräg überkreuzt verlaufenden Fasern so zusammengedrückt, dass sich der Kern an einer Stelle vorwölben kann und auf dahinter liegendes Nervengewebe drückt.
Im schlimmsten Fall reißt schließlich an einer Stelle der Faserring - dann treten Teile des Bandscheibenkerns beinahe explosionsartig aus und bedrängen die Nerven.
Das ist der Zustand, der als Bandscheibenvorfall bezeichnet wird.
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Wie kann diesen Patienten jetzt durch den PDN geholfen werden?
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Er besteht aus einem speziellen hydrophilen (wasseransaugenden) Gel und einer Umhüllung und sieht wie ein kleines Kissen aus.
Dieses wird statt des degenerierten Kerns in die Bandscheibe eingebracht.
Einmal eingesetzt, nimmt es innerhalb von 24 Stunden über 80 Prozent seines eigenen Gewichts an Wasser auf und dehnt sich dabei auf genau vorausberechnete Art und Weise aus.
Damit wird sowohl die ursprüngliche Höhe der Wirbeletage als auch ein stoßdämpfender Effekt wiederhergestellt, denn das mit Wasser gefüllte Kissen ist ähnlich elastisch wie der Bandscheibenkern, den es ersetzen soll.
Der große Vorteil des PDN gegenüber früheren Bandscheibenprothesen ist, dass er durch seine Form und die starke Ausdehnung durch die Flüssigkeitsaufnahme kaum wieder herausrutschen kann.
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Können mit dem PDN Patienten auch behandelt werden, die noch gar keinen freien Bandscheibenvorfall im eigentlichen Sinne erlitten haben?
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Mit dem PDN steht jetzt eine effektive Methode zur Verfügung, mit der man eingreifen kann, bereits bevor ein Bandscheibenvorfall stattfindet.
Geeignet für diese Methode sind besonders Patienten mit Rückenschmerzen, welche nicht durch konservative Methoden zu beseitigen sind, und bei denen sich im Kernspintomogramm die Bandscheibe bereits dunkel und entwässert darstellt.
Typischerweise sind dies Patienten in der Altersgruppe bis etwa Ende fünfzig.
Knorpelablagerungen und Verengungen des Nervenkanals dürfen allerdings noch nicht vorliegen.
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Aber wie profitieren Patienten vom PDN, wenn bereits ein Vorfall eingetreten ist? Der Faserring ist doch dann gerissen?
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Bisher gab es keine sinnvolle Möglichkeit, im Rahmen der notwendigen Bandscheibenoperation auch den Kern zu ersetzen.
Der PDN bietet jetzt am Ende des Eingriffs die Möglichkeit - nachdem die Nerven vom Druck des ausgetretenen Bandscheibengewebes befreit sind -, den Zwischenwirbelraum wieder aufzurichten und gleichzeitig ein Polster zu schaffen, welches dem der natürlichen Bandscheibe weitgehend entspricht.
Anders als bei den momentan immer häufiger eingesetzten totalen Bandscheibenprothesen bleibt bei dem PDN der Faserring und damit die Beweglichkeit erhalten.
Auch ist der Eingriff selber mit deutlich geringeren Risiken behaftet.
In Untersuchungen wurde inzwischen nachgewiesen, dass die bei einem Bandscheibenvorfall reduzierte Beweglichkeit nach einer Operation mit Implantation des PDN wieder besser wurde.
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Wie wird ein PDN eingesetzt?
Verläuft die Operation wie ein herkömmlicher "offener" Eingriff bei einem Bandscheibenvorfall?
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Beim seitlichen Zugang als auch beim herkömmlichen 3-D-mikrochirurgischen Zugang vom Rücken her (Vorfall) wird die Operation kurzstationär in Vollnarkose durchgeführt.
Dadurch lässt sich auch die notwendige Rehabilitation reduzieren:
Nur für die Dauer von etwa vier Wochen nach der Operation muss ein spezielles Mieder getragen werden;
dann erfolgt eine Muskelkräftigung, und nach der endgültigen Ausheilung können alle körperlichen Aktivitäten und Sportarten wieder aufgenommen werden.
Auch dies ist ein großer Vorteil gegenüber den bekannten Bandscheibenprothesen, die ja an einer Stelle die Wirbelsäule versteifen und damit eine Bewegungseinschränkung mit sich bringen können.
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Wie sieht es mit den Langzeitergebnissen aus?
Kann man davon ausgehen, dass mit dem PDN eine dauerhafte Lösung zur Verfügung steht?
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Umfangreiche Tests haben ergeben, dass auch nach über 50 Millionen Belastungszyklen (was umgerechnet auf eine normale Beanspruchung etwa einem Dauereinsatz von 50 Jahren entspricht) noch kein nennenswerter Verschleiß des Implantats zu verzeichnen war.
Bis Ende 2002 sind bereits über 1.000 PDN weltweit implantiert worden, und in einer im gleichen Zeitraum durchgeführten Studie wurde bislang ein Erfolg bei 88 Prozent der Patienten beschrieben.
Bei den noch andauernden Auswertungen zeichnet sich ab, dass sich dieses Ergebnis eher noch weiter verbessert.
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Bleibt die Frage nach den Kosten:
Wie teuer kommt den Patienten ein PDN zu stehen, und werden die Kosten möglicherweise von der Kasse übernommen?
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Bislang sind Ärzte und Patienten noch auf Einzelentscheidungen angewiesen, Verhandlungen mit den Krankenkassen werden jedoch geführt.
Herr Drs. Simons, haben Sie herzlichen Dank für das Gespräch!
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Kontaktadresse
Praxis f. Neurochirurgie u. Wirbelsäulentherapie
i.d. Mediapark Klinik
Drs. Patrick Simons
Im Mediapark 3
D-50670 Köln
Tel. 02 21 - 97 97 300
Fax 02 21 - 97 97 333
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Abrasionsarthroplastik
&
Umstellungsosteotomie
Neue Studie sieht Technik als echte Alternative zum künstlichen Kniegelenk
Irgendwann ist bei Patienten mit Kniearthrose der Punkt erreicht, an dem buchstäblich "nichts mehr geht".
Ist erst einmal der Knorpel im Gelenk völlig aufgebraucht, so dass Knochen auf Knochen reibt, so bleibt nach landläufiger Meinung nur noch der Einsatz einer Knieprothese als letzte Lösung, um den Patienten wieder ein schmerzfreies Leben zu ermöglichen.
In einer neuen Retrospektivstudie haben Dr. Jürgen Toft und Dr. Alcy Vilas-Boas von der Alpha-Klinik in München jetzt gezeigt, dass eine Kombination aus Abrasionsarthroplastik und Umstellungsosteotomie in vielen Fällen einem Gelenksersatz überlegen sein kann.
Die Technik der Abrasionsarthroplastik ist nicht neu:
Seit etwa 20 Jahren wird sie angewendet, um Patienten mit schwerer Kniearthrose den Kniegelenksersatz zu ersparen.
Dabei wird der Teil der Gelenkfläche, bei welcher der Knorpel zu großen Teilen fehlt, in einem arthroskopischen Eingriff weiträumig bis in die blutführenden Schichten hinein angefräst.
Die Folge ist, dass der Körper selbst beginnt, diese vom Arzt bewusst gesetzte Wunde zu heilen - er bildet an der behandelten Stelle ein knorpeliges Narbengewebe aus, welches nach einer bestimmten Zeit belastbar genug ist, um als Ersatz für den ursprünglichen Gelenkknorpel zu dienen.
Bei den jetzt von Dr. Toft und Dr. Vilas-Boas nachuntersuchten oder befragten 470 Patienten, welche im Zeitraum von 1989-2002 eine Abrasionsarthroplastik erhielten, wurde diese Maßnahme zusätzlich durch eine Umstellungsosteotomie unterstützt:
Dabei wird die Beinachse operativ begradigt, um eine einseitige Belastung der Gelenkfläche zu beheben, wie sie etwa bei X- oder O-Beinen auftreten kann.
Oxford Knee -
Fragebogen ermittelt Schmerzintensität
und Aktivitätsniveau
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Aus der Auswertung der Antworten auf diese Fragen wird dann der "Knee Score" berechnet, eine Kenngröße, die auf einfache Art und Weise in Zahlen zeigt, wie gut es dem Patienten wirklich geht.
Die "höchsterreichbare" Punktzahl dabei ist 48 - dies entspricht einem völlig gesunden Knie, das in keiner Lebenssituation Probleme bereitet.
Ergebnisse im Schnitt besser als beim Kniegelenksersatz
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Das bezeichnet eine Situation, in der als Behandlung in der Regel nur noch ein ganzer oder teilweiser Ersatz der betroffenen Gelenkflächen in Betracht gezogen wird.
Um so überraschender das Ergebnis:
Im Schnitt ergab sich ein Knee Score von 38,1 - das ist erheblich besser als die Ergebnisse, die üblicherweise bei Patienten mit Kniegelenksersatz erreicht werden.
Auch die Ergebnisse zu den einzelnen Unterpunkten des Oxford Knee-Fragebogens sprechen für sich allein betrachtet eine deutliche Sprache.
So hatten 59,5 % der Befragten niemals oder nur selten leichte Schmerzen.
74,8 % konnten völlig problemlos oder allenfalls mit leichten Schwierigkeiten Treppen steigen, und weit über drei Viertel (78,4 %) aller Patienten waren in der Lage, ihre täglichen Einkäufe mit Leichtigkeit zu erledigen.
Nur 2,7 % gaben an, häufig unter starken Schmerzen zu leiden.
Neues Gelenk bei den meisten Patienten "nicht mehr geplant"
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97,5 % waren der Meinung, keinen Kniegelenksersatz mehr zu benötigen.
Dr. Toft sieht daher keinen Grund, warum die Abrasionsarthroplastik nicht in Zukunft einen gleichberechtigten Platz neben der Endoprothetik einnehmen sollte:
"Es ist nicht vermessen, in diesem Zusammenhang in Analogie zum künstlichen Gelenkflächenersatz von einer echten "Bioprothese" zu sprechen."
| Kann der gebildete hyalinen Gelenkknorpel ersetzen?
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"Wenn im Gelenk eine Situation gegeben ist, bei der Knochen auf Knochen reibt, dann ist die Anregung zur Bildung von Faserknorpel die beste Alternative zur ursprünglichen Situation.
Zwar ist der Faserknorpel theoretisch weniger belastbar, weil er nicht ganz so elastisch ist und empfindlicher gegen mechanische Beschädigung - dies spielt in der Praxis jedoch eine geringere Rolle, als allgemein angenommen wird.
Der aufgrund der Abrasionsarthroplastik entstehende Faserknorpel ist durchaus in der Lage, für viele Jahre die Rolle des Stoßdämpfers im Gelenk problemlos zu übernehmen."
Warum ist es so schmerzhaft, wenn Knochen auf Knochen reibt?
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Dr. Toft:
"Eine Kniearthrose verläuft in mehreren Stadien.
Zunächst wird der Gelenkknorpel weich und verliert seine Spannung und Elastizität.
So kann es dazu kommen, dass aus seiner Oberfläche immer mehr Partikel herausgerissen werden und im Gelenk frei herumwandern.
Die Folge ist eine chronische Entzündung im Gelenk, der durch die veränderten Stoffwechselvorgänge und die immer rauer werdende Oberfläche immer mehr Knorpel zum Opfer fällt.
Reibt schließlich Knochen auf Knochen, so wird dieser durch die direkte Belastung immer härter und nimmt schließlich eine Struktur an, die in etwa der von Marmor ähnelt.
Diese Verdichtung der oberen Knochenschichten im Gelenk führt dort zu einer Nervenkompression, welche auf Schritt und Tritt die charakteristischen Schmerzen hervorruft.
In diesem Stadium schmerzt dann quasi der Knochen selbst - eine Situation, bei der auch heute noch die meisten Ärzte einen Kniegelenksersatz empfehlen.
Dennoch kann auch in diesem Stadium eine Abrasionsarthroplastik (besonders in Verbindung mit einer UmsteIlungsosteotomie) dem Patienten ein neues Kniegelenk noch für lange Zeit ersparen."
Warum ist eine zusätzliche Umstellungsosteotomie sinnvoll?
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"Oftmals ist die Kniearthrose Folge einer Fehlstellung.
Diese Verschiebung der Beinachsen, wie sie z.B. bei X- oder O-Beinen vorkommt, führt im Gelenk entweder innen oder außen zu einer überproportional starken Belastung.
Es ist daher sinnvoll, den Kraftverlauf der Beinachse so zu korrigieren, dass die Belastung nicht mehr einseitig, sondern gleichmäßig erfolgt.
In der Praxis hat sich gezeigt, dass ohne eine gleichzeitige Umstellungsosteotomie selbst der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks langfristig nicht die gewünschten Erfolge bringt, da dieses letztendlich nach kurzer Zeit dem gleichen Verschleiß unterliegt wie das ursprüngliche natürliche Gelenk auch."
Wie viele Patienten benötigen trotz einer Abrasionsarthroplastik mit Umstellungsosteotomie später ein künstliches Kniegelenk?
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"Die große Mehrheit der nachuntersuchten Patienten, bei denen dieser kombinierte Eingriff durchgeführt wurde, war innerhalb des überschauten Zeitraums von bis zu 15 Jahren mit den Resultaten sehr zufrieden.
Nur bei 2,5% dieser Patienten musste nach einiger Zeit dennoch eine Totalendoprothese eingesetzt werden, so dass man hiervon einer echten Alternative zum Kniegelenksersatz sprechen kann.
Vergleicht man diese Ergebnisse mit denen der Totalendoprothetik oder selbst unikondylärem Gelenkflächenersatz (Schlittenprothese), so sind die Resultate besser als bei diesen, bei gleichzeitig stark reduzierten Komplikationen wie z.B. Infektionen oder sonstigen Unverträglichkeiten.
Die Abrasionsarthroplastik ist daher besonders auch für jüngere Patienten das Mittel der Wahl.
Bei ihnen kommt aufgrund der immer noch beschränkten Lebensdauer der heute zur Verfügung stehenden Prothesen ein Kniegelenksersatz kaum in Betracht."
von Arne Wondracek
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