Kranker für Kranke

Es sollte ein großer Wurf werden.
Doch als die Parteichefs der großen Koalition die Eckpunkte ihrer Gesundheitsreform präsentierten, hagelte es bald Spott und Tadel von allen Seiten.
So beklagen die Apotheker ein Sonderopfer von 500 Millionen €.
Kernpunkt weiterer Kritik:
Einmal mehr habe den Politkern der Mut zu einer umfassenden Erneuerung gefehlt.
Die Probleme seien aufgeschoben, keinesfalls behoben.

Deutschland leistet sich eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt.
11,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts - ein Maß für die Wirtschaftskraft eines Landes - flossen 2005 in die medizinische Versorgung.
Doch die viel beschworene "Kostenexplosion" des Gesundheitswesens sei nicht das eigentliche Problem, meint der Sozialwissenschaftler Michael Simon in seinem Buch "Das Gesundheitssystem in Deutschland", sondern die fehlenden Einnahmen der Hauptfinanziers, der gesetzlichen Krankenkassen (GKV).

Binnen eines Jahrzehnts verloren diese mehr als zwei Millionen zahlende Mitglieder.
Arbeitslose, Minijobber und Scheinselbständige füllen das Säckel kaum oder gar nicht.
So erhöhen die Kassen laufend ihre Beiträge, um steigende Ausgaben auszugleichen - spätestens ab 2007 erneut um rund 0,5 Prozent.
Viele Gesundheitsökonomen plädieren deshalb dafür, die GKV verstärkt aus Steuergeldern zu finanzieren und im Gegenzug die Versicherungsbeiträge zu senken.
Die Bundesregierung wagt hierbei jedoch nur zaghafte Schritte:
Gerade mal drei Milliarden € soll der Steueranteil im Jahr 2009 betragen - weniger, als dieselbe Regierung den GKV-Finanzen durch das Kappen eines 4,2-Milliarden-Zuschusses aus der Tabaksteuer entreißt.

Noch besser, als neue Finanzquellen zu erschließen, wäre es, die Ausgaben zu senken.
In welchen Kanälen ihre Beiträge landen, erfahren Patienten größtenteils nicht.
Diese fehlende Durchschaubarkeit schwächt das Interesse von Kassen, Ärzten und Pharmafirmen, um die beste Qualität und die niedrigsten Kosten zu konkurrieren sowie Einsparreserven zu mobilisieren.
Und sie motiviert Patienten kaum dazu, Vorsorge für das eigene Wohlergehen zu treffen, sondern fördert eine Vollkasko-Mentalität bei Gesundheitsschäden.

Wer das Gesundheitssystem finanziert
Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 in Milliarden Euro

Gesetzliche Krankenversicherung 136,03

Private Haushalte und Organisationen 29,41

Private Krankenversicherung 20,61

Öffentliche Haushalte 18,79

Soziale Pflegeversicherung 16,5

Arbeitgeber (ohne Kassenbeiträge) 9,92

Gesetzliche Rentenversicherung 4,34

Gesetzliche Unfallversicherung 4,1

Ausgaben insgesamt:
239,70 Milliarden €
Quelle:
Statistisches Bundesamt

Die Politik setzt in Deutschland nur den Rahmen für ein undurchsichtiges Geflecht von Mitspielern des Systems, Details regeln die Akteure selbst.
Immer wieder scheitern Reformen an deren unterschiedlichen und doch mit - einander verquickten Interessen.
Wir stellen die wichtigsten Gruppen vor.

Gesetzliche Krankenkassen

Die mehr als 70 Millionen Mitglieder der gegenwärtig 253 Krankenkassen leben von der Solidarität:
Gut Verdiendende zahlen mehr ein als Einkommensschwache, Junge unterstützen Alte, Gesunde finanzieren Kranke.

Die Beiträge sind ab 2008 gesetzlich festgelegt.
Sie fließen dann samt der Arbeitnehmer-Sonderabgabe von 0,9 Prozent und dem Steuerzuschuss in einen Fonds.
Diese Geldsammelstelle überweist den Kassen für jeden Versicherten monatlich einen fixen Betrag, aufgestockt um Zuschüsse für Alter und Krankheitsrisiken.
Kommen die Kassen mit dem Geld aus, können sie ihren Gewinn als Bonus an die Mitglieder zurückzahlen.
Reichen die Mittel nicht, dürfen sie einen Sonderbeitrag erheben.
Noch streiten sich die Experten, ob der Gesundheitsfonds neue Bürokratie schafft oder die Verwaltung vereinfacht.

Die Kassen dürfen künftig Direktverträge mit Ärzten abschließen.
Davon versprechen sich Experten mehr Wettbewerb unter Medizinern, als ihn die bisherigen Kollektivverträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen ermöglichen.
Wie bisher entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte, Zahnärzte, Kliniken und Krankenkassen, welche Therapien die GKV erstattet.

Private Krankenversicherungen

Anders als die GKV sind private Krankenversicherungen mit ihren 8,5 Millionen Mitgliedern Wirtschaftsunternehmen, die Gewinne erzielen dürfen.
Offen stehen sie Beamten, Selbständigen und Angestellten, die monatlich mehr als 3937 ,50 € verdienen - in der Mehrheit gesündere Menschen, die vergleichsweise wenig Ausgaben verursachen.
Zugleich können die Versicherer Kranke ablehnen und Risikozuschläge erheben.
Das ist den GKV, die in den vergangenen Jahren im Schnitt jährlich fast 200.000 Mitglieder an die Privaten verloren, nicht erlaubt.

Aus Sicht des SPD-Politikers und Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach betreiben die Privaten Rosinenpickerei und leben "parasitär" von der GKV.
"Wir zahlen 9,5 Milliarden Euro mehr in das System ein, als dem Anteil unserer Patienten entspricht", kontert Reinhold Schulte, Vorsitzender des 49 Mitglieder zählenden Verbandes der privaten Krankenversicherungen.
Das mache das Überleben vieler Praxen erst möglich.
So denkt auch die Union.

Die Koalitionäre einigten sich auf einen Kompromiss:
Die Privaten müssen keine Beiträge in den Gesundheitsfonds einzahlen.
Sie sind allerdings künftig verpflichtet, freiwillig gesetzlich Versicherte, die drei Jahre lang den Mindestverdienst überschritten haben, sowie unversicherte Rückkehrer zu einem Basistarif mit Leistungen auf GKV-Niveau aufzunehmen.
Außerdem dürfen kündigende Mitglieder ihre für das Alter angesparte Finanzreserve mitnehmen.
Ohne diese "Altersrückstellungen" stiegen die Beiträge bei einem Wechsel - ein Wettbewerbshindernis.

Kassenärztliche Vereinigungen

83.430 € nach Abzug der Praxiskosten und vor Steuern verdient ein niedergelassener Arzt im Schnitt jährlich an Kassenpatienten - so die aktuellste verfügbare Zahl aus dem Jahr 2003.
Damit sind die Mediziner unzufrieden:
Die Honorare seien nicht fair, 30 Prozent ihrer Arbeit leisteten sie unentgeltlich.

Hintergrund der Klage:
Die Ärzte berechnen ihre Leistungen in Punkten, die der "einheitliche Bewertungsmaßstab" für jede Behandlung vorgibt.
Anhand der gesammelten Punkte verteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen das Geld der Krankenkassen an die Mediziner.
Das Budget ist allerdings seit 1993 gedeckelt:
Die "Gesamtvergütung" darf nicht stärker steigen als die Kasseneinnahmen.
Zugleich aber wuchs seither die Zahl der Vertragsärzte um rund zehn Prozent auf mehr als 118.000 (Stand 2004) - und mit ihnen die Punktsumme.
Deshalb steht statt der einst angestrebten 5,11 Cent pro Punkt oft eine Drei vor dem Komma.

Damit soll 2009 Schluss sein.
Dann werden die Ärzte nach festen Pauschalen bezahlt.
Für die Kassen könnte das Mehrausgaben zur Folge haben:
Wenn etwa eine Erkältungswelle Massen in die Praxen treibt, verfällt nicht mehr der Punktwert, sondern die Honorare steigen.
"Das Krankheitsrisiko geht von den Ärzten auf die Kassen über", erklärt Roland Stahl, Sprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
Die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen haben außerdem den Sicherstellungsauftrag zu erfüllen:
Sie sollen dafür sorgen, dass sich in jeder Region genug, aber nicht zu viele Ärzte ansiedeln.
Gesundheitsministerin Ulla Schmidt wirft ihnen vor, dabei zu versagen:
In Großstädten und Ballungszentren herrsche oft Überversorgung.
Konsequenz: unnötige Doppelbehandlungen, Überweisungen und Rezepte - und damit überflüssige Kosten.

Wofür die Krankenkassen
das Geld verwenden
Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2005 in Milliarden Euro

Krankenhausbehandlung 48,97

Arzneimittel 25,42

Ärztliche Behandlung 21,54

Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz 9,91

Hilfs- und Heilmittel 8,19

Verwaltung 8,04

Krankengeld 5,89

Sonstiges 15,65

Gesamt:
143,61 Milliarden €
Quelle:
Bundesministerium für Gesundheit

Kliniken

2.166 öffentliche, gemeinnützige und private Kliniken mit etwa 1,1 Millionen Beschäftigten versorgten 2004 rund 17 Millionen Patienten.
Dabei wurden seit 1990 gut 15 Prozent der Betten abgebaut und ganze Häuser geschlossen.
Zugleich verdoppelte sich der Anteil an Privatkliniken.
Ihr wirtschaftlicher Erfolg beruht teils auf besserem Management, aber auch auf Stellenabbau und Tarifkürzungen - macht doch das Personal zwei Drittel der Gesamtkosten aus.

Kliniken verhandeln einzeln mit den Kassen, wie viel Leistung sie im nächsten Jahr auf deren Kosten erbringen dürfen.
Vielleicht sinken diese "Budgets", wenn 2009 alle Kliniken (ausgenommen psychiatrische) ihr Honorarsystem von tageweisen Pflegesätzen auf Fallpauschalen umgestellt haben.
Dann ordnen Ärzte ihre Patienten anhand von Diagnose und Behandlung Fallgruppen mit fixen Preisen zu.
"Schließlich wird eine Blinddarm-OP überall in Deutschland gleich viel kosten", sagt Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG).
"Die DKG hat die Fallpauschalen von Anfang an befürwortet und begrüßt es, dass die Gesundheitsreform daran festhält."
Dagegen ist er entsetzt darüber, dass die Kliniken der GKV ein Prozent ihrer Budgets überlassen sollen.
Vielmehr bräuchten sie dringend mehr Mittel.
"Jede durchgesetzte Forderung der streikenden Ärzte bedeutet beispielsweise höhere Personalkosten."

Pharmazeutische Industrie

Etwa 975 Unternehmen mit gut 113.000 Beschäftigten erforschten und produzierten 2005 in Deutschland Arzneimittel.
Sie legen auch die Preise fest und verdienen an einer verkauften Packung etwa 55 Prozent.
Denn die Arzneimittelpreisverordnung schreibt vor, wie viel pharmazeutische Großhändler und Apotheker aufschlagen dürfen.
Hinzu kommt die Mehrwertsteuer von 16, ab Januar 19 Prozent.
"Sie belastet die Krankenkassen", sagt Henning Fahrenkamp, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie, "denn diese erstatten staatlich verteuerte Medikamente."

Dabei zielten seit 1977 Gesundheitsreformen auch darauf ab, der GKV Arzneimittelkosten einzusparen.
Immer wieder wurden Medikamente aus deren Leistungskatalog gestrichen (zuletzt 2004 fast alle rezeptfreien) oder belegt mit Zuzahlungen und Festbeträgen (Höchstpreise, die die GKV erstattet).
Trotzdem steigen die Ausgaben: allein seit 1995 von 12,9 auf 17,6 Prozent der Gesamtausgaben - das sind 25,4 Milliarden €.
Deshalb fordert der neue Arzneimittelreport der Gmünder Ersatzkasse die Ärzte auf, weniger und preiswerter zu verordnen, besonders bei Analogpräparaten.

Diese enthalten Wirkstoffe, die sich oft nur um Nuancen von bereits zugelassenen unterscheiden - aber genug für einen Patentschutz und - entsprechend hohe Preise.
Nur bei 11 der 21 im vergangenen Jahr zugelassenen Produkte bringe die Abwandlung den angepriesenen großen therapeutischen oder technischen Fortschritt, klagt der Report.
Umgekehrt fordert er, die Ärzte müssten weit mehr günstige Generika verordnen, Wirkstoffe mit abgelaufenem Patentschutz.
Dem könnte das Arzneimittelversorgungs- Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) Rechnung tragen.
Patienten müssen danach nichts mehr zuzahlen, wenn sie sich in der Apotheke ein besonders günstiges Arzneimittel mit dem verschriebenen Wirkstoff geben lassen.
Die Regelung greift seit dem 1. Juli - tatsächlich wurden an diesem Tag mehr als 10.000 Arzneimittel billiger.

Apotheken

21.476 öffentliche Apotheken mit knapp 140.000 Mitarbeitern versorgten Patienten 2005 fachgemäß mit Arzneimitteln.
Annette Rogalla, Pressesprecherin der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA), bezeichnet sie als Zukunftsbranche und ihr Verhältnis zu anderen Heilberufen als "unkompliziert, kollegial und geprägt von hohem fachlichem Respekt".

Die Bemühungen, die Arzneimittelausgaben zu senken, wirken aber auch in den Apotheken.
Die Gesundheitsreform sieht vor, dass Apotheker direkt mit den Herstellern über Arzneimittelpreise verhandeln und der GKV dabei jährlich 500 Millionen € einsparen.
Gelingt das im Jahr 2007 nicht, sollen sie die Differenz als Rabatt begleichen.
"Für viele Kollegen kann das den Ruin bedeuten", kommentiert Rogalla.
Dabei haben die Apotheken schon bei der Reform 2004 ihren Beitrag geleistet.
Seitdem müssen sie der GKV für jedes auf Rezept abgegebene Medikament zwei € Rabatt einräumen, und der Medikamenten-Versandhandel wurde legalisiert.

Allerdings entfielen auf diesen 2004 gerade einmal 0,5 Prozent der Arzneimittelkosten.
Rogalla wundert das nicht: "Ich höre immer wieder, dass selbst jungen Leuten eine gute Beratung vor Ort, in der Apotheke, besonders wichtig ist."
Sie hat zwei Vorschläge, wie Apotheker die Arzneimittelkosten senken helfen könnten:
zum einen durch den Ausbau des Hausapothekenmodells, an dem bisher etwa 13.000 Apotheken teilnehmen.
Dabei dokumentiert die Apotheke alle Arzneimittel ihrer in das Programm eingeschriebenen Kunden - Doppelverordnungen, die die Kassen unnötig belasten, werden so offenbar.

Durch eine Ausweitung der Autidem-Regelung könnte ebenfalls gespart werden.
Der Arzt würde nur noch den Namen des Wirkstoffs auf das Rezept schreiben und der Apotheker ein passendes preisgünstiges Präparat auswählen.
"Der Pharmazeut als Arzneimittelfachmann kann dem Arzt hier Verantwortung abnehmen."