Nichts übers Knie brechen
Hüftgelenksersatz

Quellenangabe Berichte 1 und 2:


Fachzeitschrift Orthopress
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An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf.

Nichts übers Knie brechen

Forum zu den knorpelschützenden und gelenkerhaltenden Maßnahmen vor der Knieprothese

Schon einmal hat die Orthopress den Versuch unternommen, ein grundlegendes orthopädisches Thema - es ging damals um zentrale Aspekte der Endoprothetik, des künstlichen Gelenkersatzes aus der Sicht verschiedener behandelnder Ärzte und Experten darzustellen.
Die Resonanz unserer Leser hat uns gezeigt, dass bei den Patienten nicht nur allgemein ein hoher Informationsbedarf besteht, sondern dass es für die Betroffenen durchaus wichtig ist verschiedene Behandlungsoptionen zu kennen auch um das bei einem selbst angewandte Verfahren besser verstehen und einordnen zu können.

Natürlich kann man als Laie letztlich nicht entscheiden, welche Therapie für einen selbst am geeignetsten ist; das bleibt in die Verantwortung der Fachleute gestellt denen wir unser Vertrauen schenken.
Doch ganz unbeteiligt, d.h. unmündig wollen wir nun auch nicht sein. Deshalb ist es Orthopress ein Anliegen, ihren Lesern durch einen Überblick hier den entsprechenden Durchblick zu verschaffen.

Heute geht es um die wichtigsten operativen wie nicht operativen Maßnahmen, die es beim derzeitigen Stand der Forschung ggf. ermöglichen können, den Einsatz einer Knieprothese zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern.
Denn zwar ist der künstliche Ersatz des Kniegelenks in vielen Fällen eine auf Grund des technischen Fortschritts mittlerweile geeignete und effektive Maßnahme, Schmerzen zu lindern und die Funktion des Gelenks wieder zu gewinnen, doch bleibt sie natürlich immer noch Ultima Ratio im Behandlungskatalog zumal der Fortschritt in diesem Bereich auch immer neue Konzepte zum ErhaIt des Gelenkes hervorgebracht hat.
Zu den unterschiedlichen den Knorpel schützenden Strategien haben wir verschiedene Ärzte aus ganz Deutschland befragt die im Folgenden jeweils Auskunft zu einem nach konservativer "Austherapierung" ggf. möglichen Verfahren geben.

Die Abrasionsarthroplastik
Dr: Adrian Chinta, Arzt für Orthopädie u. Sportmedizin, Darmstadt

Zur Behandlung von Knorpel- bzw. Gelenkschäden stehen heute verschiedene Verfahren zur Verfügung, die einen Knorpelersatz generieren oder durch eine Eigenknorpelumsetzung den Defekt verschließen.
Die mechanische Funktion des Gelenkes wird somit weit gehend wiederhergestellt und damit dem Fortschreiten der Arthrose vorgebeugt.
Bei keiner der Methoden, das muss deutlich gesagt werden, handelt es sich um eine "Allheilmethode"; alle Verfahren haben Vor- und Nachteile.
Immer müssen die individuellen Gegebenheiten des Patienten berücksichtigt werden.

Damit die für den Patienten adäquateste Lösung gewählt werden kann, gehören solche Methoden in die Hand eines Spezialisten, der möglichst alle Techniken beherrscht.
Bei der sog. Abrasionsarthroplastik handelt es sich um die gängigste unter den verschiedenen Behandlungsformen der Kniearthrose.
Sie zählt neben Pridie-Bohrung und Microfracturing, die jedoch nicht die gleichen Ergebnisse erreichen wie die Abrasion zu denjenigen Methoden, die nach dem Prinzip der Heilung eines künstlich gesetzten Knochenbruchs funktionieren:
Ein nicht ausreichend ruhig gestellter Knochenbruch nämlich heilt nicht und es bildet sich ein sog. falsches Gelenk.
Der Knorpel dieses falschen Gelenks wird dabei zur Überdeckung des eigenen Knorpeldefekts verwendet.

Analog kommt es beim Abrasionsverfahren zur Ausbildung eines Ersatzknorpels.
Die Abrasionsarthroplastik setzt man zur Behandlung von Knorpelschäden vierten Grades (bis zum Knochen reichend) ein.
Dabei wird der Knochen im Bereich des erkrankten, knorpellosen Areals in einer besonderen Art und Weise derart abgefräst, dass sich an dieser Stelle eine Art Knorpelnarbe, bestehend aus Faserknorpel ausbildet.
Voraussetzung ist hier die vollständige Entlastung der abradierten Region und die Anwendung der geführten lastfreien Bewegung, der sog. "passive motion", mit Hilfe einer Motorbewegungsschiene zur besseren Ausrichtung der Zellen in dem Faserknorpelregenerat für ca. vier Wochen.
Damit wird die Belastbarkeit des Knorpelregenerates, die letztlich allerdings nur bei ca. 60% des gesunden hyalinen Knorpels liegt, erhöht.

Die maximale Entlastung des Beines an Unterarmgehstützen ist für einen Zeitraum von drei Monaten nach der Operation vorzunehmen, gefolgt von einer weiteren Wiederherstellungsphase mit begrenzter, langsam zunehmender Belastung über ungefähr weitere vier Wochen.
Insgesamt hat diese Therapie sehr gute Ergebnisse, stößt allerdings bei sehr großen gegenüberliegenden Defekten an ihre Grenzen; in diesen Fällen wende ich dann die Karbonfaserstiftmethode an.

Die Methode der Transplantation von Knorpel-/ Knochen-Zylindern

Priv;-Doz. Dr. T. Schneider, Chefarzt Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie
Dreifaltigkeits-Krankenhaus, Köln

Die Möglichkeit zur Transplantation von gesundem Knorpel besteht erst seit wenigen Jahren.
Die Fähigkeit des Knorpels zur Neubildung hängt allerdings von vielen Faktoren ab.
Hier ist neben dem Alter des Patienten das Ausmaß der Knorpeldestruktion sowie seine Lokalisation von entscheidender Bedeutung.
Die Transplantation ganzer Knochenzylinder erfolgt meist aus benachbarten Knorpelarealen desselben Kniegelenkes, welche bei der Gelenkbewegung nicht sehr beansprucht werden.
Dies gewährleistet aber die Verwendung von Original-Gelenkknorpel, wie er durch eigene Reparatur des Körpers nie erreicht werden kann.
Der Defekt am Gelenkknorpel sollte idealerweise zwischen Pfennig und 1 DM Stückgröße bestehen und mehr das Aussehen eines ausgestanzten Loches haben.
Diese Defekte findet man meist an der inneren Oberschenkelrolle und sind in diesem Fall gut über eine reine Kniegelenkspiegelung erreichbar.

Je nach Größe müssen die Knorpeldefekte durch mehrere kleine Knorpel-Knochen-Zylinder ersetzt werden, die mosaikartig nebeneinander gesetzt werden, mit dem Ziel, einen Verbund und damit eine glatte Gelenkfläche herzu stellen.
Die etwa 15 mm langen und meist 6 bis 9 mm breiten Zylinder werden mit speziellen Stanzen entnommen.
Die Entnahmestellen werden mit dem Knochen aus dem Knorpeldefekt aufgefüllt, können aber auch offen gelassen werden; sie füllen sich in der Regel innerhalb von etwa drei Monaten mit neuem Knochen und Ersatzknorpel.

Ziel aller Therapien von Knorpeldefekten ist die weit gehende Wiederherstellung der Knorpeloberfläche, einer schmerzgeminderten Gelenkbeweglichkeit sowie die Vermeidung weiterer Schäden.
Die Vorteile der Knorpel- Knochen-Transplantation in arthroskopischer Technik bestehen in der Möglichkeit des einmaligen Eingriffs sowie des Erhalts eines mechanisch stabilen Transplantates und einer wohl hohen Lebensdauer.

Methode der Knorpelzellzüchtung:
Die sog. autologe Chondrozytentransplantation

Dr. Markus Granrath, Arzt für Orthopädie u. Sportmedizin, Düsseldorf

Die körpereigene Knorpelzelltransplantation (autologe Chondrozytentransplantation) ist ein zellbiologisches Verfahren mit dem Ziel einer originalen Wiederherstellung des verlorenen Knorpels.
Es wird hierzu ein Knorpelchip arthroskopisch aus der unbelasteten Zone des Kniegelenkes entnommen und im Labor angezüchtet, wobei die Anzüchtung der Knorpelzellen mit patienteneigenem Serum erfolgen sollte, da hier ein deutlich besseres Wachstum der Zellen festzustellen ist.
Nach etwa 3-4 Wochen kann der Einbau der Zellen vorgenommen werden.
Lange Transportwege der dann z. T. konservierten Zellen allerdings führen wiederum zu einem Untergang einer Vielzahl der vorher angezüchteten Zellen, weshalb wir die Anzüchtung der Zellen selber durchführen;
diese können am Operationstag also "frisch" in das Gelenk eingebracht werden.
Zum Einbau der Zellen wird bei einer offenen Operation ein Periostlappen (Lappen aus Knochenhaut) an den gesunden Knorpelrand angenäht, der den bis auf den Knochen reichenden Knorpelschaden abdeckt.
Die Zellen werden unter diesen Periostlappen eingespritzt.
Es findet dann der Aufbau der neuen Knorpelsubstanz über die eigenen Knorpelzellen statt.
Der Periostlappen löst sich auf, sodass eine Wiederherstellung des Defektes mit eigenem Knorpel erfolgt ist.

Zur Nachbehandlung der operierten Gelenke nutzen wir ein modernes biotechnologisches Verfahren mit dem körpereigenen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten, das sich bereits als konservative Behandlung von oberflächlichen Knorpelschäden bewährt hat.
Dabei wird Interleukin-1, das auf die sich im Umbau befindlichen Zellen abbauend einwirkt, blockiert, sodass die Regeneration des Knorpels ohne diese störenden Einflüsse erfolgen kann.

Der Vorteil des Verfahrens insgesamt besteht darin, dass im Vergleich zur Knorpel-Knochen- Transplantation auch größere Defekte am Kniegelenk behandelt werden können, ohne dass durch die Entnahme der Transplantate Defekte entstehen.
Gegenüber den anderen arthroskopischen Verfahren wird eine Knorpelsubstanz aufgebaut, die dem eigentlichen Knorpel sehr nahe kommt und nicht ein Ersatzknorpelgewebe darstellt.

Nachteilig ist, dass der Patient zweimal operiert werden muss und eine offene Operation erforderlich ist.
Neue Techniken der Knorpelzüchtung werden in naher Zukunft eine arthroskopische oder minimalinvasive Operation zur autologen Chondrozytentransplantation zulassen.

Innovative operative und konservative Verfahren in der Behandlung der Gonarthrose

Dr: Volker Fass, Arzt für Orthopädie, Sportmedizin, Chirotherapie, Ärztlicher Leiter Mooswaldklinik, Freiburg

Als niedergelassener Orthopäde, der sowohl konservativ als auch operativ tätig ist, liegt mein Schwerpunkt im Bereich Knieerkrankungen und hier insbesondere bei den Gonarthrosen, Meniskus- und Kreuzbandverletzungen.
Während niedergelassene Kollegen das Krankheitsbild der Arthrose meist konservativ behandeln, wird die Gonarthrose in der Klinik in der Regel operativ angegangen.

Jahrelange Erfahrungen mit beiden Behandlungsansätzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen und Knorpeldefekten erlauben mir eine dialektische Vorgehensweise.
Dies bedeutet, dass je nach Schwere des Befundes, Alter des Patienten, körperlicher Konstitution, sportlichen Ambitionen etc. ein individuell zugeschnittenes Vorgehen, das sich nach Bedarf aus rein operativen oder konservativen oder aus einer Kombination beider Elemente zusammensetzen kann, für jeden einzelnen Patienten gewählt wird.

An operativen Maßnahmen zur Regenerierung von Knorpeldefekten haben sich bei uns dabei mehrere Behandlungsstrategien für sich alleine oder additiv zur konservativen Behandlung als erfolgreich erwiesen:
die arthroskopische Gelenklavage, die Stimulation des Knochenmarks durch das Setzen von Bohrlöchern (Pridie- bohrungen), das Aufrauen der Gelenkoberfläche, das Setzen von Microfrakturen, mit dem Ziel der Ansiedelung von Stammzellen im Fibrinpfropf, sowie das Osteochondral Autograft Transfer System (OATS), d.h. der Transfer von hyalinem Knorpel in Gebiete mit Knorpeldefekten.
An konservativen Maßnahmen zur Arthrosebehandlung bietet sich zurzeit als wohl erfolgreichste Methode die intraartikuläre Hyaluronsäure-lnjektionstherapie an.

Bei der Hyaluronsäure handelt es sich um einen Hauptbestandteil des Gelenkknorpels und der Synovialflüssigkeit, die sowohl für die Knorpelbildung als auch für dessen Erhaltung von Bedeutung ist.
Selbst wenn die Gonarthrose bereits zu einer endoprothetischen Versorgung ansteht, kann der Zeitpunkt der Operation durch diese Behandlung in vielen Fällen hinausgezögert werden.
Dies gilt auch für Patienten, bei denen zuvor Behandlungen mit intraartikulären Steroiden, Analgetika oder nicht steroidalen Antiphlogistika erfolgt sind.

Von entscheidender Bedeutung beim Krankheitsbild der Arthrose scheint aber auch ein systemischer Ansatz zu sein, der über eine rein lokale Behandlung hinausgeht.
So können Ernährungsfehler, Übersäuerung und Übereiweißung oder Herderkrankungen das Krankheitsbild zumindest unterhalten oder unterstützen.
Für uns ist es deshalb selbstverständlich bei entsprechender Kooperation des Patienten -, jede operative oder konservative Behandlungsstrategie mit einem entsprechenden ganzheitsmedizinischen Ansatz zu flankieren.






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ORTHOpress 03/2004


Maximaler Knochenmarkerhalt bei Hüftgelenksersatz
Beim Hip Resurfacing wird der Hüftkopf wie ein Zahn "überkront"

Wer sich für eine "neue Hüfte" entscheidet, der hat meist keine andere Wahl: Wenn der Gelenkknorpel verschlissen ist und Knochen auf Knochen reibt, wird für Betroffene jede Bewegung zur Qual. Sie haben nur noch einen Wunsch: Die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung sollen so schnell wie möglich beseitigt werden. Die meisten Patienten befassen sich daher in dieser Lebenssituation nur selten mit der Frage, welches Hüftgelenk eingesetzt werden soll - vielen ist nicht einmal bewusst, dass es überhaupt Alternativen gibt. Dabei ist die Wahl der richtigen Endoprothese von entscheidender Bedeutung für die Langzeitprognose des Patienten. Nicht nut; weil die Standzeit der Endoprothesen selbst unterschiedlich ist, sondern weil Art und Weise ihrer Konstruktion darüber mitbestimmen, welche weitere Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal möglich sein wird.

Ein Implantat, welches als besonders knochensparend gilt und damit auch für eine Revisionsoperation alle Möglichkeiten bewahrt, ist die Cormet-Prothese von Corin/Alphanorm, dem weltweit erfahrensten Hersteller von Metall/Metall Oberflächenersatzprothesen.
Diese Prothese wird seit einigen Jahren in immer steigender Anzahl eingesetzt.
ORTHOpress sprach auf der Anwendertagung in Birmingham mit den Wiesbadener Orthopäden Dr. Manfred Krieger und Dr. Etienne Heijens sowie dem Potsdamer Orthopäden Dr. Axel Reinhardt über den revolutionären Oberflächenersatz.

Herr Dr. Krieger, was ist der Vorteil dieser Endoprothese gegenüber vergleichbaren Systemen?
Dr. Krieger:
Tatsächlich gibt es nur sehr wenige Prothesensysteme, die in etwa vergleichbar sind.
Dies liegt an der besonderen Konstruktion:
Bei der Cormet-Prothese wird bei der Implantation der Hüftkopf nicht reseziert, wie das üblicherweise der Fall ist.
Der beschädigte Hüftkopf wird vielmehr mit einer Metallkappe "überkront", ganz ähnlich wie bei einem Zahn.
Dies bringt eine ganze Reihe von Vorteilen:
Zum einen erfolgt die Krafteinleitung in die Prothese quasi wie beim Originalgelenk, zum anderen fällt der Implantation nur sehr wenig Knochen zum Opfer.

Warum ist es so wichtig, dass die Implantation einer Prothese möglichst knochensparend erfolgt?
Dr. Heijens:
Dies hängt hauptsächlich damit zusammen, dass auch die besten Prothesen heute zwar schon recht lange, aber dennoch nicht ewig halten.
Spätestens nach etwa 15 bis 20 Jahren tritt in der Regel eine Lockerung ein, welche eine so genannte Revisionsoperation nötig macht, d.h. es wird in einem erneuten Eingriff das alte Hüftgelenk entfernt und ein neues eingesetzt.
Um dieses neue Hüftgelenk ebenfalls sicher zu verankern, ist es wünschenswert, dass hierfür noch so viel eigene Knochenmasse wie irgend möglich vorhanden ist.

Deshalb sollte bei der Implantation der ersten Endoprothese der Hüftknochen nach Möglichkeit nur sparsam reseziert werden - eine Voraussetzung, welche durch den Einsatz dieses neuen Oberflächenersatzes in besonderer Weise gegeben ist:
Eine spätere Wechseloperation stellt hier also in der Regel überhaupt kein Problem dar.

Die geringe Resektion des Knochens hat aber noch einen weiteren Vorteil:
Die bei anderen Prothesen gefürchtete Beinlängenveränderung durch die Implantation tritt praktisch nicht auf bzw. bewegt sich maximal in einem Bereich, der durch entsprechende Einlegesohlen einfach ausgeglichen werden kann.

Aber wie wird die Prothese verankert?
Ist bei den hohen auftretenden Kräften nicht die Gefahr sehr groß, dass die auf den Hüftkopf aufgesetzte Kappe verrutscht?
Dr. Reinhardt: Nein.
Es ist zwar richtig, dass bei der ersten Generation der Hüftkappenprothesen anfänglich Probleme mit der Befestigung aufgetreten sind.
Diese waren aber zum Zeitpunkt der Entwicklung bereits seit Jahren ausgeräumt.
Während die früheren Kappenprothesen tatsächlich nur aufgesetzt waren, ist die heutige Generation der Kappenprothesen durch einen Stift gegen ein Verrutschen ausreichend gesichert.
Die Prothese besteht übrigens aus einer Metall/Metall-Paarung, das heißt, dass sowohl die Kappe als auch die spezielle Hüftpfanne aus Metall gefertigt sind.
Dies ist der Garant für einen besonders niedrigen Abrieb und damit eine hohe Standzeit des Implantats.
Die Hüftpfanne ist auf der eingebrachten Seite mit Hydroxylapatit beschichtet, einem porösen Material, in welches der Knochen besonders gut einwachsen kann.
Auch dies sorgt in Verbindung mit den extrem genauen Fertigungstoleranzen für eine optimale Passung.

Für welche Patienten ist eine solche Prothese geeignet?
Kommen auch ältere Patienten dafür in Frage oder ist dies eher eine Versorgung für jüngere Mensche
Dr. Krieger:
Dies ist natürlich auch eine Definitionsfrage.
Insbesondere bei "junggebliebenen" Patienten ist die Anspruchshaltung in Bezug auf körperliche Aktivität wesentlich höher als noch vor einigen Jahrzehnten.
Bei einer gesunden Knochenstruktur kann ein solcher Oberflächenersatz heute auch beim über 60- jährigen Patienten eingesetzt werden.
Natürlich gibt es - wie bei jedem Implantat - Kontraindikationen.
Eine solche stellt beispielsweise der Oberschenkelhalsbruch dar, denn naturgemäß müssen Hüftkopf und Oberschenkelhals erhalten sein, um sie mit einer solchen Kappe überkronen zu können.
Auch eine manifeste Osteoporose oder eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes sprechen gegen den Einsatz dieses Implantats.
Die generelle Befürchtung, der Oberschenkelhals könne auf Dauer der Belastung durch die Art und Weise der Verankerung nicht gewachsen sein, konnte im Übrigen anhand der Langzeitergebnisse entkräftet werden:
Auch dies spricht für die physiologisch "richtige" Konstruktion der Prothese.

Zum Thema "Langzeitergebnisse":
Kann man davon ausgehen, dass eine solche Prothese genauso lang hält wie ein herkömmliches Modell, oder bestehen doch hinsichtlich der absoluten Haltbarkeit Unterschiede?
Dr. Reinhardt:
Die jetzige Anwendertagung in Birmingham hat gezeigt, dass der Oberflächenersatz signifikante Vorteile gegenüber anderen Lösungsansätzen hat, bei insgesamt ähnlicher Sicherheit und Langzeitstabilität für den Patienten.
Der größte Vorteil ist aber sicherlich die vergleichsweise schnelle Rehabilitation der Patienten - in beinahe allen Fällen kann bereits nach weniger als zwei Wochen auf eine zusätzliche Gehhilfe verzichtet werden - und das hohe Maß an körperlicher Aktivität, welche dem Patienten zurückgegeben wird.
So gibt es etwa in sportlicher Hinsicht weniger Einschränkungen als bei herkömmlichen Prothesen.
Dies liegt hauptsächlich an der geringeren Luxationsgefahr, darüber hinaus aber auch daran, dass durch die fast vollständige Beibehaltung der physiologischen Gegebenheiten des ursprünglichen Gelenks auch dessen Beweglichkeit weitestgehend erhalten bleibt, was bei vielen anderen Modellen nicht der Fall ist.

Haben Sie herzlichen Dank für das Gespräch!
Kontaktadresse:
Gelenkzentrum Wiesbaden
Dr. Krieger, Dr. Heijens
Wilhelmstr. 30
D-65183 Wiesbaden
Tel: 0611- 36 01 70
Fax. 0611- 36 01 77
 
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