ORTHOpress 05/2003
Beinverlängerung mit intelligentem Marknagel
Bis zu 17 cm sind möglich
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Vor eine besonders schwierige Aufgabe sind Orthopäden und Chirurgen gestellt, wenn es um die Ergänzung "fehlenden" Knochens geht.
Ob nach einem Knochentumor oder als Unfallfolge - wenn man eine Verkürzung der Beine vermeiden oder aber beheben möchte, kommt man um einen aufwändigen Eingriff nicht herum.
Stand der Technik war dabei bis vor kurzer Zeit der monatelange Einsatz eines so genannten "externen Fixateurs":
Das ist ein Metallgestänge, welches das betreffende Bein wie ein Käfig umgibt und so ein Gerüst für den Knochenaufbau bereitstellt.
Es geht allerdings auch anders:
Mit einem stabilen Marknagel kann jetzt nicht nur nach der Operation auf den externen Fixateur verzichtet werden;
eine Beinverlängerung ist auf elegante Art und Weise möglich.
ORTHOpress sprach in Wiesbaden mit dem niedergelassenen, aber weiterhin operativ tätigen Orthopäden Dr. Etienne Heijens, dem Europäischen Sprecher der weltweiten Gesellschaft für Extremitätenrekonstruktion und -verlängerung, der auf eine über 15-jährige Erfahrung mit den verschiedenen Techniken zur Beinverlängerung zurückblicken kann.
| Herr Dr. Heijens, wann wird bei einem Menschen üblicherweise ein solcher Fixateur eingesetzt?
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Ein solches Vorgehen ist immer dann angezeigt, wenn zu erwarten ist, dass der körpereigene Knochenaufbau nicht ohne weiteres ausreicht, um einen bestehenden Knochendefekt zu beseitigen.
Dafür kann es mehrere Gründe geben:
Zum einen kann bei der Behandlung eines raumfordernden Prozesses wie beispielsweise der Operation eines Knochentumors so viel Knochenmasse verloren gehen, dass der Körper diesen Defekt nicht allein überbrücken kann.
Zum anderen kann auch einfach die Durchblutung (etwa durch einen komplizierten Bruch oder durch zusätzliche Verletzungen wie Quetschungen oder Stauchungen) derart verschlechtert sein, dass der Knochen nicht wieder auf herkömmliche Art und Weise zusammenwächst.
Der Fixateur ermöglicht hier eine optimale Knochenneubildung und Heilung, weil die einzelnen Knochenfragmente in einer optimalen Position zueinander fixiert werden.
Es gibt dabei spezielle Fixateure, die zur Beinverlängerung eingesetzt werden, aber auch weniger aufwändige z.B. zur Beseitigung von Knochenverbiegungen, wie sie bei verschiedenen Krankheiten auftreten können.
Insbesondere bei der Umstellungsosteotomie solcher Achsenfehlstellungen, die oft zur Früharthrose führen, konnte dabei in den Jahren von etwa 1988 bis 1995 durch permanente Weiterentwicklung eine extrem hohe Genauigkeit erreicht werden.
| Wie kommt nun die Beinverlängerung mit dem Fixateur zustande?
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Dabei wird der eingesetzte Fixateur in bestimmten Abständen neu justiert, so dass die Knochen praktisch auseinander gezogen werden:
So entsteht ein Reiz, der eine Knochenneubildung anregt.
Durch die Überprüfung und Veränderung der Einstellungen entsteht auf diese Art und Weise ein kontrolliertes Längenwachstum.
Dieses ist natürlich in seiner Geschwindigkeit begrenzt durch die Dehnfähigkeit von Nerven, Bändern und Muskelgewebe, welche ja ebenfalls dem gesetzten Zugreiz entsprechend folgen müssen.
| Welche Vorteile hat jetzt die Verwendung eines internen Marknagels, und wie funktioniert diese Technik?
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Während des Eingriffs wird ein besonderer Nagel an dem Fixateur vorbei in die Markhöhle vorgeschoben.
Dieser übernimmt dann im Folgenden die Funktionen des Fixateurs.
Er sorgt für Stabilität und übernimmt überdies auch automatisch die Aufgabe der Beinverlängerung:
Durch ein ausgeklügeltes System werden die bei Bewegung automatisch auftretenden Kräfte genutzt, um den Zugreiz auf Knochen und Gewebe aufzubringen.
Ähnlich wie bei einer Ratsche dehnt sich der Nagel auf genau vorausberechnete Art und Weise immer weiter aus und sorgt derart für einen kontinuierlichen Längengewinn.
Bereits seit über zehn Jahren versucht man so zunehmend, interne Hilfsmittel zur Beinverlängerung einzusetzen, welche ein Verbleiben eines externen Fixateurs nach dem Eingriff überflüssig machen.
Hiermit wird zum einen die Lebensqualität des Patienten entscheidend verbessert, denn das Tragen eines externen Fixateurs ist - wie man sich leicht vorstellen kann - unbequem.
Neben der auch nicht mehr notwendigen täglichen Justierung kann darüber hinaus eine andere gefürchtete Nebenwirkung fast gänzlich vermieden werden:
Da aus dem Bein des Patienten keine Metallteile mehr nach außen ragen, über die Keime nach innen einwandern können, ist die mögliche Infektionsgefahr sehr viel geringer
| Welche Bedeutung haben diese Weiterentwicklungen für den Einsatz in der Praxis?
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Wir sind heute glücklicherweise in der Lage, mit solchen internen Osteosynthesehilfsmitteln nicht nur bei der Beinverlängerung selbst, sondern auch bei der Umstellungsosteotomie die exakten Ergebnisse eines Fixateurs zu erreichen.
Dies ist eine wesentliche Voraussetzung, um z.B. statisch und funktionell das Endergebnis der Situation eines Menschen anzugleichen, der von Anfang an mit längeren Beinen auf die Welt gekommen ist.
Insbesondere dem Wunsch nach einer Beinverlängerung aus kosmetischen Gründen kann damit besonders gut entsprochen werden - wir erreichen so ein physiologisch optimales Ergebnis, dem man im Normalfall im Nachhinein die Korrektur nicht ansieht
Eine Beinverlängerung "auf Wunsch" ist also möglich.
Um wie viel können Sie einen Menschen mit dieser Methode wachsen lassen?
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Bei einer Wunschverlängerung eines normal proportionierten Menschen gehen wir heute davon aus, dass mit Distraktion des Oberschenkels allein etwa 4, bei gleichzeitiger Anwendung am Ober- und Unterschenkel etwa 10 cm möglich sind.
Darüber hinaus haben wir bei medizinischen Indikationen (z.B. bei einem erheblich kürzeren Bein) Längengewinne von 17, beim Defektaufbau (z.B. nach schwerem Unfall) sogar von 22 cm erreicht.
Dabei ist das kosmetische Ergebnis gegenüber früheren Methoden besonders ansprechend, da wir nur einige wenige Stichinzisionen vornehmen müssen, um den Marknagel einzusetzen:
Die entstehenden Narben sind nur etwa 3-4 cm lang, was einen erheblichen Fortschritt bedeutet.
| Wie lange dauert eine solche Beinverlängerung, und wann kann wieder voll belastet werden?
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Mit dem internen Marknagel können wir pro Tag etwa einen Millimeter gewinnen, wobei allerdings nach der Operation zunächst eine Pause von 10 Tagen eingelegt wird.
Für eine Verlängerung um 4 cm benötigen wir also 40+10, d.h. 50 Tage.
Dies ist eine erhebliche Verbesserung gegenüber dem alleinigen Einsatz des externen Fixateurs, mit dem pro Monat nur etwa eine Verlängerung von 10 mm realisiert werden kann.
Eine Vollbelastung ist dann etwa 6-8 Wochen nach Abschluss der Verlängerung möglich.
Der Nagel selbst verbleibt noch etwa zwei Jahre im Knochen, bis eine vollständige Ausheilung und knöcherne Durchbauung erreicht sind.
| Kommt eine solche Verlängerung für jeden in Frage, oder gibt es bestimmte Kontraindikationen?
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Generell können wir bei einem gesunden Menschen einen solchen Eingriff vornehmen.
Ausschlussgründe sind - wie bei anderen operativen Eingriffen auch - natürlich bestehende schwere Herz-Kreislauf-Krankheiten oder besondere Medikationen, die ein operatives Vorgehen per se verbieten.
Essentiell dabei ist jedoch die Beschaffenheit der Weichteile:
Es muss genügend gesunde Muskulatur und Bindegewebe vorhanden sein - davon hängt auch der mögliche maximale Längengewinn entscheidend ab.
Herr Dr. Heijens, haben Sie herzlichen Dank für das Gespräch!
(Arne Wondracek)
Kontaktadresse:
Dr. Etienne Heijens
Luisenstr. 18
D-65185 Wiesbaden
Tel.: 0611 - 9 93 99-0
Fax: 0611 - 9 93 99-23
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ApoUmschau 05/2003
Jeder vierte Deutsche über 14 Jahre klagt über chronischen Schmerzen, so das Ergebnis einer Exklusiv-Umfrage der Apotheken Umschau.
Mit kombinierten Therapien könnte Vielen geholfen werden.
Schmerz warnt vor Gefahren und Krankheiten, motiviert uns, zum Arzt zu gehen und verhindert so Schlimmeres.
Doch für viele Patienten hat der Schmerz seine Warnfunktion verloren.
Er ist selbst zur Krankheit geworden.
15,4 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen - das hat eine Umfrage der Umfrage der GfK im Auftrag der Zeitschrift Apotheken Umschau ergeben.
Ständig wiederkehrende Schmerzen beeiträchtigen die tägliche Arbeit ebenso wie Hobbys und Freizeitaktivitäten.
Wer ständig Schmerzen hat, die er selbst auf einer Zehnerskala mit einem Wert über 5 einstuft, gilt als Schmerzpatient;
ebenso wer oft in seinen Alltagsaktivitäten deutlich eingeschränkt ist.
Deutsche Ärzte knausern bei Schmerzmitteln
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Dass deutsche Schmerzpatienten oft unnötig leiden, zeigt ein Blick in die Statistik:
Deutsche Ärzte verordnen bedeutend seltener starke Schmerzmittel (Opioide) als ihre Kollegen in anderen europäischen Ländern.
"Nur einer von zehn Patienten, die Opioide brauchen, bekommt sie auch verordnet" schätzt Professor Michael Zenz, Leiter der Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie an der Berufsgenossenschaftlichen Klinik Bergmannsheil in Bochum.
Gründe, Opioide nicht zu verordnen, sind im Urteil des Experten nur Ausreden.
Zahlreiche Studien zeigen, dass die zur Schmerzlinderung eingesetzten Zubereitungen keine Abhängigkeit auslösen.
Professor Lehmann bringt das Problem auf den Punkt:
"Bis zu 95 Prozent der Tumorpatienten müssten bis an ihr Lebensende keine Schmerzen leiden.
Erreicht wird das aber nur bei etwa 15 Prozent."
Unzureichende Therapie lässt Schmerzen chronisch werden
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Unzureichende Schmerztherapie lässt Patienten nicht nur unnötig leiden, sie verkleinert auch die Chance, dass die Schmerzen wieder verschwinden.
Unbehandelter Schmerz verselbstständigt sich nämlich, irgendwann leidet der Patient Schmerzen, obwohl seine Krankheit längst abgeheilt ist.
Durch komplizierte neurophysiologische Prozesse sendet die Nervenzelle, die Schmerz ans Gehirn meldet, ihre Signale ohne Grund weiter.
Nervenzellen, die die Übertragung von Schmerz dämpfen, sind durch den Dauerschmerz ausgeschaltet.
In diesem Stadium ist die Therapie schwierig.
Erfahrene Schmerztherapeuten kombinieren deshalb drei therapeutische Ansätze, um die Qualen zu beenden oder wenigstens zu lindern:
 mit Hilfe von Medikamenten
mit psychologischer Unterstützung
und mit der Beeinflussung des Schmerzgedächtnisses, z.B. durch Elektrotherapie.
SCHMERZ-THERAPIE
Schmerzmittel besser schon im Vorfeld
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Arzneimittel sind eine wichtige Säule der Schmerztherapie.
Welche Wirkstoffe werden eingesetzt, und was ist bei der Anwendung zu beachten?
Die Weltgesundheitsorganisation hat ein Stufenschema erarbeitet, wie Arzneimittel bei Schmerzpatienten einzusetzen sind.
Neben echten Schmerzmitteln kommen auch Wirkstoffe zum Einsatz, die den Schmerz indirekt beeinflussen.
Ganz allgemein gilt:
Schmerzpatienten sollen Arzneimittel nach Möglichkeit vorbeugend erhalten, nicht erst dann, wenn sich der Schmerz wieder meldet.
Entzündungshemmende Schmerzmittel
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Acetylsalicylsäure und Ibuprofen sind rezeptfreie Wirkstoffe, die Fachleute als nichtsteroidale Antiphlogistika bezeichnen.
Andere Wirkstoffe wie Diclofenac, Indometacin oder Piroxicam muss der Arzt verordnen.
Nichtsteroidale Antiphlogistika hemmen die Bildung von Prostaglandinen, die Gewebe schmerzempfindlich machen und Entzündungsprozesse verstärken.
Prostaglandin-Synthesehemmer wie Rofecoxib oder Celecoxib sind Neuentwicklungen, die für empfindliche Patienten bei Dauergabe besser magenverträglich sein sollen.
Der Wirkstoff Metamizol (rezeptpflichtig) wird vor allem bei Kolik- und Spannungsschmerz eingesetzt.
Paracetamol hemmt die Prostaglandinbildung nicht im entzündeten Gewebe, sondern wirkt im Gehirn.
Wichtig - die richtige Einnahme:
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Bei akuten Schmerzen ist es besser, das Mittel für eine schnellere Wirkung auf nüchternen Magen einzunehmen.
Bei chronischen Schmerzen, wie Rheumaschmerzen, empfiehlt sich dagegen die Einnahme zu den Mahlzeiten.
Unerwünschte Wirkungen, die den Magen betreffen, sind dann seltener.
Die vom Arzt angegebenen Dosierungsempfehlungen dürfen nicht eigenmächtig erhöht werden!!
Sie beeinflussen die Schmerzwahrnehmung.
Sie binden an bestimmte Eiweißmoleküle im Gehirn, die Opioidrezeptoren, und aktivieren das körpereigene Schmerzunterdrückungssystem.
Pharmakologen unterscheiden schwächer wirkende Opioide wie Tilidin, Codein oder Tramadolol von stärker wirkenden Substanzen wie Morphin, Hydromorphan, Buprenorphin, Oxycodon oder Fentanyl.
Wichtig - die regelmäßige Einnahme:
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Die Wirkstoffe beugen der Schmerzentstehung vor.
Dadurch können sie niedriger dosiert werden und die Gefahr von Nebenwirkungen ist entsprechend geringer.
Für die Dauergabe wurden spezielle Anwendungsformen entwickelt, etwa Retardtabletten oder Pflaster, die auf die Haut geklebt werden.
Ist der Schmerz auch durch Opioide nicht zu beeinflussen, können Systeme helfen, die eine gezielte Anwendung möglich machen, etwa Morphinpumpen, die den Wirkstoff direkt in den Rückenmarkskanal freigeben.
Neben Schmerzmitteln verordnen Ärzte häufig weitere Medikamente (Co-Analgetika), die den Schmerz indirekt lindern:
Antidepressiva beeinflussen den Stoffwechsel der Botenstoffe im Gehirn.
Das erhöht die Schmerzschwelle und kann dazu beitragen, dass das Schmerzgedächtnis gelöscht wird.
Die Dosierung in der Schmerztherapie ist etwa um die Hälfte geringer als die zur Behandlung einer Depression.
Neuroleptika wurden ursprünglich zur Therapie von Schizophrenien eingesetzt.
Sie wirken zusätzlich beruhigend und mildern psychische Auswirkungen des Schmerzerlebens.
Dass Ihnen der Arzt ein Antidepressivum oder ein Neuroleptikum verordnet, heißt nicht, dass er Ihre Schmerzen für psychisch bedingt hält, oder dass eine psychische Erkrankung vorliegt.
Die Wirkstoffe haben bei chronischen Schmerzen einen anderen Wirkmechanismus und werden in der Regel niedriger dosiert.
wie Carbamazepin dämpfen einschießende Nervenschmerzen.
Die Substanzen bremsen die Reizleitung und schwächen so Schmerzreize ab.
Antiepileptika können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.
Temazepam oder Tolperison reduzieren die Spannung der Muskulatur.
Muskelentspannend und zusätzlich schmerzlindernd wirkt der Stoff Flupirtin.
Solche Stoffe werden eingesetzt, wenn der Schmerz Folge von Muskelverspannungen ist, etwa bei Rückenschmerzen oder bestimmten Kopfschmerzformen.
Diese Stoffe sind meist nur zur kurzfristigen Anwendung bei akuten Beschwerden gedacht.
Manche Stoffe machen fahruntüchtig.
wie Lidocain oder Bupivacain schalten die lokale Schmerzempfindung aus, indem sie die Schmerzleitung in Nervenfasern blockieren.
Im Extremfall kommen auch Neurolytika zum Einsatz, die den Nerv zerstören.
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An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf.
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