Rekonstruktive Fußchirurgie beim Diabetiker
Frühe Rekonstruktion
statt Amputation
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Gerade beim Diabetiker sollten Vorfußdeformitäten früh beseitigt werden, um das Risiko von Druckläsionen bei späte manifest werdender Polyneuropathie (PNP) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) zu vermindern.
Zunächst hat ein Diabetiker das gleiche Risiko, unter einer Fußdeformität zu leiden, wie die Normalbevölkerung.
Die mit Erkrankungsdauer zunehmende Wahrscheinlichkeit der Polyneuropathie führt zur Degeneration der kurzen Fußmuskulatur und damit letztendlich zur vermehrten Ausbildung von Hammer- bzw. Klauenzehen.
Durch das Zusammenziehen der Kleinzehen verlieren die Zehen den Bodenkontakt - es kommt zu einer falschen Lastverteilung beim Abrollvorgang und zu vermehrter Druckbelastung der Mittelfußköpfchen.
In der Folge drücken sich diese durch die plantare Beugesehnenplatte (d. h. durch die Beugesehnenplatte unter der Fußsohle) und perforieren durch die Haut.
Wenn man sich diese Entstehungsgeschichte des plantaren Ulcus verinnerlicht, wird klar, dass alle Maßnahmen, die diese biomechanischen Zusammenhänge außer Acht lassen, zum Scheitern verurteilt sind.
Naheliegend ist also, beim Diabetiker ganz besonders früh jeder Fußdeformation therapeutische Beachtung zu schen ken, welche zu Druckspitzen an der plantaren Haut führt.
Ziel muss sein, eine rechtzeitige Korrektur des Fußes vorzunehmen und so sekundären Veränderungen (Makroangiopathie und Polyneuropathie) zuvorzukommen.
In der Regel kommt der an Diabetes erkrankte Patient erst im Stadium des diabetischen Fußsyndroms in die Behandlung eines mit diesem Krankheitsbild vertrauten Orthopäden oder Unfallchirurgen.
Nicht selten liegt dann ein tiefer Infekt des Fußes vor, oder aber es sind sogar schon partielle Amputationen vorgenommen worden.
Ursprüngliches Ziel:
40 % weniger Amputationen
bis 2000
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Hansen (2000) berichtet, dass er durch frühe Intervention und prophylaktische Operationen vor Auftreten eines Ulcus die Amputationsrate um 80 % senken konnte.
Auch der Patient mit einer Makroangiopathie muss heute nicht mehr der Amputation ausgeliefert werden.
Gefäßrekonstruktive Eingriffe erreichen eine ausreichende Versorgung mit Blutgefäßen, so dass rekonstruktive Chirurgie auch am Fuß ermöglicht wird und Makroamputationen in einigen Fällen vermieden werden können.
Fußdeformitäten früh korrigieren
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Gerade diese Füße sollten nicht in speziellen Schuhen oder Orthesen konserviert werden, bis auch diese Maßnahmen nicht mehr ausreichend sind.
Die St. Vincent Declaration gab 1989 für Europa die Forderung vor, die Amputationsfrequenz von 34 % bei Patienten mit DFS um 50 % zu reduzieren.
Wetz (1999) stellt in seinem Vorwort zum Sonderheft Diabetes aber bereits fest, dass die St. Vincent Declaration in Deutschland nicht umgesetzt wurde.
Standl und Stiegler stellten noch 1996 sogar einen Anstieg der Amputationsrate in Deutschland fest.
50 % der amputierten Patienten sterben innerhalb von 3 Jahren
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Bei mehr als 34 % kommt es zu einer Amputation.
Bei lang bestehendem Diabetes liegt das Amputationsrisiko gar bei 50 %.
Wiederum 50 % der amputierten Patienten sterben innerhalb von 3 Jahren nach der Amputation.
Diese Daten sollten Politiker und die Verantwortlichen der Kostenträger nötigen, zusätzliche Gelder für die Prävention, die Qualitätskontrolle und begleitende medizinische Forschung bereitzustellen.
Breit angelegte Studien müssen finanziert werden, damit diese Missstände wissenschaftlich kontrolliert verbessert werden können.
Bestehende Diabetes- Ambulanzen, die therapeutisch und präventiv tätig sind, sind für große Kliniken ein reines finanzielles Zuschussunternehmen, das sie unter dem zunehmenden finanziellen Rationierungsdruck zukünftig wohl vielfach einstellen werden.
Interdisziplinäres Behandlungskonzept wichtig
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Hierzu bedarf es, dass alle Beteiligten im therapeutischen Team von den Möglichkeiten der anderen Therapeuten wissen.
Dazu tragen Veranstaltungen bei wie "Der diabetische Fuß"
(München 2000) und das interdisziplinäre Kolloquium für Fußerkrankungen, München.
Wichtig sind Veranstaltungen, welche Internisten, Endokrinologen, Diabetologen, Hausärzte, medizinische Fußpfleger, orthopädische Schuhmachermeister und Techniker, Orthopäden und Chirurgen, Gefäßchirurgen, plastische Chirurgen, Neurologen und Dermatologen in einer Veranstaltung zum Erfahrungsaustausch zusammenbringen.
Ein Diabetiker mit Fußfehlstellung muss rechtzeitig einem geschulten Orthopäden oder Unfallchirurgen vorgestellt werden mit der Fragestellung, ob eine operative Korrektur durchgeführt werden sollte.
Selbstverständlich sollte es für die Kostenträger sein, diese präventiven Maßnahmen außerhalb des Budgets zu bezahlen, die Qualitätskontrolle für diese und natürlich auch jede andere Therapieform durchzuführen und zu finanzieren.
Prof. Hamel
Zentrum für orthopädische Fußchirurgie
Prof. Hamel, Dr. Kinast
Schützenstr. 5
D-80335 München
Tel.: 089 - 55 25 11 0
Fax: 089 - 55 25 11 55
Dr. Kinast
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Die Bakerzyste
Schmerz in der Kniekehle
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Seit einiger Zeit kann die 46-Jährige dort eine regelrechte Ausbuchtung ertasten.
Als sie zum Orthopäden geht, ist sie besorgt:
Die passionierte Wintersportlerin weiß, dass sie nach einem Skiunfall vor fünf Jahren einen unbehandelten Meniskusschaden hat.
Der Arzt klärt sie schnell auf:
"Sie leiden unter einer so genannten Bakerzyste", erläutert er Irene Moraviec.
Mit ihrer Vermutung liegt sie allerdings richtig.
Schuld daran ist tatsächlich der Meniskusriss, denn die Bakerzyste tritt hauptsächlich als Folgeerscheinung anderer Knieerkrankungen auf.
Die Bakerzyste
Die Bakerzyste wurde erstmals im 19. Jahrhundert von dem englischen Arzt William M. Baker (1839-1896) beschrieben und entsteht in der Kniekehle durch den "Überlauf" von Gelenkflüssigkeit bei zu hohem Gelenkinnendruck.
Ursachen können rheumatische Veränderungen oder auch mechanische Beschädigungen des Gelenks sein.
Überwiegend sind Menschen in der zweiten Lebenshälfte betroffen, aber auch vereinzelt Kinder während des Wachstums.
Die Gefahr eines Rezidivs ist auch bei operativer Behandlung hoch, weswegen die Beseitigung (wenn möglich) der primären Ursache den größten Erfolg verspricht. |
Ursache ist die überschießende Produktion von Gelenkflüssigkeit
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Ist die Kniegelenksfunktion durch eine mechanische oder entzündliche Reizung beeinträchtigt, so produziert die Gelenkinnenhaut (Synovia) mehr Flüssigkeit, als das Gelenk von seinem natürlichen Volumen her aufnehmen kann.
So steigt der Druck im Gelenk immer weiter an, bis sich irgendwann an der hinteren Seite der Gelenkkapsel eine sackartige Ausstülpung bildet, um die Flüssigkeit aufzunehmen.
Dabei wird diese üblicherweise erst im späteren Stadium nach außen hin deutlich sichtbar - zunächst ist sie kaum tastbar und bildet sich auch häufig bei Entlastung des Gelenks wieder zurück.
Ruptur der Zyste ist meist schmerzhaft
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Dann ergießt sich das Wasser in das umliegende Gewebe, was als sehr schmerzhaft empfunden wird.
Dennoch bildet sich die Zyste innerhalb kurzer Zeit neu, oftmals auch mit mehreren Flüssigkeitskammern, was eine effektive Behandlung erschwert.
Eine große Bakerzyste wird daher häufig punktiert, bevor es zu einem Riss kommt.
Auch dann ist aber die Gefahr des Wiederauftretens aber nicht wirklich gebannt, denn die überschießende Flüssigkeitszufuhr besteht ja weiter.
Nur Beseitigung der Ursachen kann den Kreislauf stoppen
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Bei Irene Moraviec konnte dies durch eine arthroskopische Entfernung der sich im Gelenk lappenartig bewegenden, angerissenen Meniskusteile sowie eine Gelenkspülung erreicht werden.
Eine solche "arthroskopische Gelenktoilette" ist ein relativ kleiner Eingriff, durch welchen eine erhebliche Schmerzlinderung innerhalb kurzer Zeit eintritt.
Allerdings ist die Durchführung dieser Behandlung nicht immer Erfolg versprechend, da die Ursache der Bakerzyste auch eine entzündliche Grunderkrankung wie z. B. Rheuma sein kann.
In jedem Fall ist es daher vonnöten, alle in Frage kommenden Ursachen diagnostisch abzuklären.
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Was verbirgt sich hinter
Myasthenia gravis pseudoparalytica?
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Hinter dem Wortungetüm Myasthenia gravis pseudoparalytica verbirgt sich eine seltene Erkrankung, unter der in Deutschland etwa 8-10.000 Menschen leiden.
Sie ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte (gravis) Ermüdbarkeit der Muskeln (Myasthenie), die wie eine Lähmung aussieht (pseudoparalytica).
Erstes Symptom sind häufig Sehstörungen (vor allem Doppelbilder) und Ermüdungserscheinungen der Augen- und Gesichtsmuskeln.
Das führt zu einem ganz charakteristischen Aussehen mit hängenden Augenlidern und schlaffem Gesichtsausdruck.
Nach ihrem prominentesten Vertreter nennt man die Myasthenie daher auch manchmal die Onassis-Krankheit.
Häufig sind nicht nur die Augen- und Gesichtsmuskeln betroffen.
Die Störungen können alle willkürlich innervierten Muskeln betreffen, so dass z. B. auch Treppensteigen immer anstrengender wird oder Arbeiten mit erhobenen Armen unmöglich werden.
Typisch für die Myasthenia ist, dass sich ihre Symptome im Laufe des Tages, bei Anstrengungen und Müdigkeit sowie bei körperlichen und psychischen Belastungen jeglicher Art, z. B. Infekten, verstärken.
Dabei gibt es kein einheitliches Beschwerdebild.
Ausprägung und Schweregrad der Erkrankung variieren sehr stark von Patient zu Patient.
Ja selbst bei ein und demselben Patienten können sich die Beschwerden ständig ändern, was die Diagnose verständlicherweise nicht einfacher macht.
Die Palette der möglichen Symptome schwankt zwischen lediglich müden Oberlidern am Abend bis hin zum Extrem, der myasthenischen Krise.
Davon spricht man, wenn sich die Muskelschwäche sehr rasch ausbreitet und auch die Atemmuskulatur betrifft.
Die dabei auftretende Luftnot kann lebensbedrohlich sein und erfordert eine sofortige intensivmedizinische Behandlung.
Wie kommt es dazu, dass die Muskeln wie gelähmt sind?
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Die Impulsübertragung vom Nerven auf den Muskel erfolgt mit Hilfe des Botenstoffes Azetylcholin.
Dieses Azetylcholin wird von den Nervenendigungen freigesetzt und über bestimmte Rezeptoren von den Muskelzellen aufgenommen.
Bei Patienten mit Myasthenie werden diese Rezeptoren zu mehr oder weniger großem Teil durch Antikörper, die vom eigenen Immunsystem gebildet werden, blockiert.
Das Azetylcholin kann nicht im erforderlichen Umfang an der Muskelzelle andocken.
Demzufolge können auch die Nachrichten von der Nervenendigung nicht oder nur unzureichend auf die Muskelzellen übertragen werden, das heißt, die Muskelfasern reagieren nicht auf den Impuls sich zusammenzuziehen.
Die bei der Myasthenie auftretende Muskelschwäche ist also Folge einer gestörten Signalübermittlung.
Warum es jedoch bei manchen Menschen zur Bildung von Abwehrstoffen gegen die körpereigenen Rezeptoren und damit zu einer fehlgesteuerten Immunreaktion kommt, weiß man bis heute nicht.
Wird durch die Gabe von Cholinesterasehemmern der Abbau von Azetylcholin verzögert, steht mehr Azetylcholin zur Verfügung und kann leichter mit den Antikörpern um die Rezeptorenstellen an der Muskelzelle konkurrieren:
Die Impulsübertragung und damit die Muskelfunktion werden verbessert.
Die Thymusdrüse ist beteiligt
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Immer wenn die Muskeln bei schnellen Bewegungen, z. B. dem wiederholten Öffnen und Schließen der Hand, rasch ermüden, ergibt sich der Verdacht auf eine Myasthenie.
Die Abklärung im Verdachtsfall erfolgt in der Regel beim Neurologen.
Auf Grund der Untersuchung und spezieller Messverfahren, wie z. B. Elektromyogramm EMG, wird die Diagnose gesichert.
Ein wichtiges diagnostisches Kriterium stellen auch verschiedene Testverfahren dar.
So wird beim Tensilon-Test ein so genannter Cholinesterase-Hemmer gespritzt, der den Abbau des Botenstoffes Azetylcholin hemmt.
Das dadurch erhöhte Angebot an der Muskelzelle verbessert sofort - aber nur vorübergehend - die Symptomatik.
Ergänzt werden die Untersuchungen durch die Bestimmung der Antikörper im Blut der Patienten.
In der Regel gehört auch die Untersuchung der Thymusdrüse mittels Computertomogramm zur Diagnostik, da man heute weiß, dass die Thymusdrüse vielfach bei der Entwicklung der Erkrankung eine große Rolle spielt.
In wenigen Fällen wird die Myasthenie auch durch eine bösartige Erkrankung dieser Drüse hinter dem Brustbein verursacht.
Therapie so individuell wie die Symptomatik
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Während noch vor wenigen Jahrzehnten die Myasthenie oft einen tödlichen Verlauf nahm, ist sie heute gut behandelbar.
Die Lebenserwartung der Betroffenen ist daher nicht mehr verkürzt, allerdings müssen meist schon gewisse Einschränkungen in der körperlichen Belastbarkeit hingenommen werden.
Die Therapie richtet sich nach dem persönlichen Beschwerdebild und muss ganz individuell erfolgen.
Verschiedene therapeutische Optionen werden angewendet.
Patienten unter 60 Jahren wird in der Regel zu einer Entfernung der Thymusdrüse geraten.
Bei etwa einem Drittel der Patienten kommt es dadurch zu einer Heilung, bei einem Drittel bessert sich die Erkrankung und beim restlichen Drittel hat die Operation keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.
Bei der medikamentösen Therapie werden mehrere Substanzklassen erfolgreich eingesetzt.
Mit Cholinesterasehemmern, die auch diagnostisch angewendet werden, wird die Reizübertragung zwischen Nerven- und Muskelzelle verbessert.
Die verschiedenen zur Verfügung stehenden Medikamente unterscheiden sich vor allem dadurch, wie schnell und wie lange sie wirken.
Die Dosierung muss individuell erfolgen und unter Umständen der körperlichen Aktivität angepasst werden. Eine Überdosierung sollte möglichst vermieden werden. Sie kann zur so genannten cholinergen Krise führen, die zunächst mit ähnlichen Symptomen einhergehen kann wie ihr Gegenteil, die myasthenische Krise, und ebenfalls eine intensivmedizinische Betreuung erfordert.
Trotz Krankheit - ein weitgehend normales Leben ist möglich
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Da die Myasthenie zu den Autoimmunerkrankungen zählt, werden auch Medikamente, die das Immunsystem und damit die Bildung der Antikörper unterdrücken, erfolgreich bei ihrer Behandlung eingesetzt.
Bei dem am häufigsten verordneten Mittel aus dieser Gruppe, dem Azathioprin (Imurek), verfügt man mittlerweile über eine fast 40-jährige Erfahrung.
Oft ist vor allem zu Beginn die Kombination mit einem Kortison-Präparat empfehlenswert.
Weitere therapeutische Optionen wie z. B. eine Blutaustauschbehandlung oder eine so genannte Immunmodulation mit hochdosierter Gabe von Immunglobulinen ist einzelnen Fällen vorbehalten, wenn die anderen Therapien nicht greifen oder versagen.
Auch wenn die Myasthenia gravis pseudoparalytica heute gut zu behandeln ist, prägt sie doch das Leben.
Wenn es den Betroffenen jedoch gelingt, die Grenzen, die die Erkrankung auferlegt, zu respektieren und alle Aktivitäten wohl zu dosieren, ist durchaus ein erfülltes, gutes Leben möglich, sogar mit voller Berufstätigkeit.
Muskelverletzungen im Sport
Kleine Risse, schmerzhafte Folgen
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Wenn Sie Sport treiben, leisten Sie vor allem Muskelarbeit.
Die ca. 400 Skelettmuskeln, die Sie dabei unterstützen - sie machen rund 40 Prozent unseres Körpergewichts aus -, versetzen Sie in die Lage, Bewegungen jeder Art durchzuführen - seien sie langsam oder schnell, einfach oder kompliziert, leicht oder anstrengend.
Dies geschieht immer unter Beteiligung zweier Mitspieler:
eines Agonisten, dessen Muskelfasern sich verkürzen, und eines Antagonisten, der sich ausdehnt - z. B. Bizeps und Trizeps bei der Armbeugung.
Doch so groß die Leistungsfähigkeit und Effizienz der Muskulatur im Allgemeinen auch ist, so häufig stößt diese auch an Grenzen.
Das bekommen Sportler oft schmerzhaft zu spüren.
Immerhin gehören Muskelverletzungen mit etwa 30 Prozent zu den häufigsten Sportverletzungen überhaupt.
Ursache von Muskelverletzungen sind entweder zu starke Belastungen oder äußere Gewalteinwirkungen wie z. B bei einer Prellung.
Zu den relativ harmlosen Verletzungen gehört auch der so genannte Muskelkater - eine Folge feinster Risse in den Muskelfasern, die durch eine Überdehnung der Muskulatur hervorgerufen werden.
Bei Muskelzerrungen sofort mit dem Sport aufhören
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Deutlich unangenehmer für den Betroffenen ist eine Muskelzerrung.
Darunter versteht man die plötzliche Dehnung eines Muskels über das physiologische Maß hinaus, wobei die Grenze der Dehnungselastizität zwar erreicht, aber nicht überschritten wird.
Von einer leichten Zerrung oder einem Muskelfaserriss ersten Grades spricht man, wenn weniger als fünf Prozent der Muskelfasern gerissen sind.
Zu den wichtigsten Ursachen einer Zerrung gehören eine mangelhafte Vorbereitung vor dem Sport - insbesondere eine unzureichende Aufwärmphase -, ein falscher Trainingsaufbau oder auch Mineralverluste durch zu starkes Schwitzen.
Symptome sind Schmerzen in bestimmten Muskelabschnitten, die sich bei steigender Belastung verstärken und zu krampfartigen Schmerzzuständen steigern können.
Da man bei einer geschlossenen Verletzung des Bewegungsapparats häufig an Ort und Stelle nicht in der Lage ist, den Schweregrad der Erkrankung festzustellen, empfiehlt es sich, bei jeder Muskelverletzung auf ein einfaches Schema zurückzugreifen, bevor genauere Untersuchungen stattfinden können: die so genannte PECH-Regel.
Dabei steht:
 P für Pause - Abbruch des Sports
E für Eis - Kühlung und Kälteanwendungen, um Schwellungen zu lindern
C für Compression - Anlegen eines Druckverbandes
H für Hochlagerung.
In jedem Fall müssen Sie eine Trainings- oder Wettkampfpause einlegen.
Bei einer leichten Muskelzerrung umfasst diese drei bis fünf Tage, was jedoch leichte Laufübungen oder eine Belastung unter Ergometer nicht ausschließt.
Dabei sollten Sie allerdings darauf achten, dass Sie Ihre Muskulatur nur im schmerzfreien Bereich belasten und keine Schnellkraftbewegungen durchführen.
Darüber hinaus erweisen sich begleitende Therapien wie Massagen, Elektrotherapie oder Wärmeanwendungen als nützlich.
Muskelhärten und Muskelkrämpfe
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Muskelhärten (Myogelosen) sind knotenartige oder wulstförmige Verhärtungen in der Muskulatur und werden umgangsprachlich auch als Hartspann bezeichnet.
Sie treten als Folge mangelhafter Durchblutung vor allem in Muskeln auf, die vorwiegend statisch beansprucht werden, wie z. B. dem Schollenmuskel in der Wade.
Bei Sportlern kann eine Muskelverhärtung durch Überdehnungen des Gewebes oder eine plötzliche Bewegung auftreten.
Muskelkrämpfe hängen mit einer unzureichenden Energieversorgung des Muskels zusammen.
Sie werden u. a. begünstigt durch einen hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlust, zu enge Schuhe oder Krampfadern.
Zur Vorbeugung empfiehlt sich vor allem eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit und Salz.
Muskelfaserrisse sind oft Folge plötzlichen Abbremsens oder Beschleunigens
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Bei einer stärkeren Muskelzerrung oder einem Muskelfaserriss zweiten Grades ist ein höherer Prozentsatz von Fasern eines Muskels gerissen, was in der Regel mit einem Hämatom verbunden ist.
Zugleich entsteht unmittelbar nach der Verletzung eine sicht- und tastbare Delle.
Der Betroffene spürt einen messerstichartigen Schmerz in der Muskulatur - meistens ohne irgendeine "Vorwarnung".
Dazu kommt es häufig bei Sportarten, bei denen die Schnellkraft eine wichtige Rolle spielt, also z. B. bei Spring- und Sprungdisziplinen oder Ballsportarten, und zwar besonders bei plötzlichem Abbremsen oder Beschleunigen.
Nach der Verletzung ist eine sofortige therapeutische Behandlung unbedingt erforderlich, denn jede versäumte Minute bei der Erstversorgung bringt möglicherweise einen ganzen Tag Zeitverlust bei der Regeneration mit sich.
Darüber hinaus ist es wichtig, das genaue Ausmaß der Schäden durch eine gründliche klinische Untersuchung abzuklären.
Neben einer Wettkampfpause von meistens drei bis sechs Wochen ist eine intensive Nachbehandlung notwendig.
Dabei kommt es darauf an, die Schwellung durch Lymphdrainage oder Elektrotherapie zum Abklingen zu bringen sowie eine Mobilisierung der Gelenke - beispielsweise mit einer lokalen Infiltrationstherapie - zu fördern.
Eine sanfte aktive Belastung etwa durch Joggen ist bereits nach fünf Tagen möglich, während eine milde Schnellkraftbelastung frühestens nach drei Wochen auf dem Reha-Plan stehen sollte.
Muskelrisse lassen sich meistens nur operativ therapieren
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Noch deutlicher sind die Symptome bei einem Muskelriss oder Muskelfaserriss dritten Grades, dessen Ursache häufig Aufpralltraumen bei Kontaktsportarten sind.
Hier kommt es zu einer kompletten Durchtrennung des Muskelbauches, wobei der Muskel manchmal zur Sehne hin zusammenschnurrt und eine Verdickung bildet.
Ursache dieser äußerst schmerzhaften Verletzung sind häufig Aufpralltraumen bei Kontaktsportarten.
Um den Muskel in seiner vollen Funktionstüchtigkeit wiederherzustellen, wird sich in den meisten Fällen ein operativer Eingriff nicht vermeiden lassen.
Muskelübungen sollten schmerzfrei sein
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Grundsätzlich sollten Sie bei allen Arten von Muskelfaserrissen darauf achten, dass Sie aktive Muskelübungen nur dann ausführen, wenn dies keine Schmerzen verursacht.
Während Sie die Belastung bei Schmerzfreiheit erhöhen können, müssen Sie sie bei Schmerzen reduzieren.
Dabei sollten Sie behutsam vorgehen und Ihr Trainingsprogramm kontinuierlich steigern.
Während Sie zunächst mit isometrischen Muskelübungen ohne Krafteinsatz beginnen, werden Sie sich langsam bis zu einem sportspezifischen Training "hocharbeiten".
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diabetische Polyneuropathie (PNP)
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